Para medir: use pausa inspiratória → R = (Ppico − Pplatô) / (fluxo ajustado em L/s).
Relação I:E e Constante de Tempo (τ)
I:E (Relação Inspiração:Expiração) é a proporção entre o tempo que o ventilador passa insuflando o pulmão (Ti) e o tempo disponível para o pulmão esvaziar (Te).
I:E = Ti : Te | Ttot = 60 ÷ FR | Te = Ttot − Ti
Normal: 1:2 (Ti ocupa ⅓ do ciclo, Te ocupa ⅔)
Obstrutivos (DPOC, asma): mínimo 1:3, idealmente 1:4 ou mais — o pulmão obstruído precisa de mais tempo para esvaziar
I:E invertido (< 1:1): grave — expiração mais curta que inspiração; auto-PEEP quase inevitável em obstrutivos
Como o I:E é determinado pelo modo:
VCV: Ti = Vc ÷ Fluxo. Controle o I:E ajustando o fluxo (↑ fluxo = ↓ Ti = ↑ Te) ou a FR (↓ FR = ↑ Ttot = ↑ Te)
PCV: Ti é programado diretamente. I:E = Ti ÷ (Ttot − Ti). Reduza o Ti para corrigir I:E desfavorável
τ = C × R | Expiração completa requer Te ≥ 3τ
τ é o tempo para o pulmão esvaziar 63% do Vc. Em 3τ, 95% do ar saiu. Se Te < 3τ, o próximo ciclo começa com ar retido → auto-PEEP. Confira: I:E ≥ 1:3 é condição necessária, mas não suficiente — confirme sempre que Te ≥ 3τ em absoluto.
Quando o auto-PEEP persiste mesmo com I:E correto: suspeite de τ intrínseco elevado por broncoespasmo ou secreções (R↑ → τ↑ → 3τ maior que o esperado). Nesse caso, ajustar parâmetros ajuda pouco — trate a causa (broncodilatador, aspiração).
Analgesia, Sedação e Despertar
Regra de ouro: analgesia primeiro, sedação depois. A maioria dos pacientes agitados em VM está com dor. O opioide frequentemente resolve a assincronia sem precisar de sedativo.
Doses de resgate — sempre titular; ajustar conforme peso, função renal/hepática e resposta.
🟠 Fentanil25–50 µg IV em bolus lento (1–2 min). Início rápido, duração 30–60 min. 1ª escolha no desmame e instabilidade hemodinâmica.
🟠 Morfina2–4 mg IV a cada 3–4 h. Início mais lento, duração maior. Cuidado em insuficiência renal.
🟠 MetadonaÚtil no desmame prolongado; meia-vida longa. Doses individualizadas.
Se analgesia insuficiente → sedativo:
🟣 PropofolBolus 10–20 mg IV. Titulação rápida, sem acúmulo. Preferido para sedação superficial (RASS −1 a −2).
🟣 Midazolam1–2 mg IV. Útil no procedimento/acesso agudo. Acumula em uso prolongado.
🟣 DexmedetomidinaSedação cooperativa (RASS 0 a −1). Não deprime drive respiratório. Ideal no desmame e para PSV cooperativo.
🔵 Cetamina0,25–0,5 mg/kg IV. Analgésico + sedativo. Preserva drive. Útil em broncoespasmo (broncodilatador).
Meta de RASS — ajustar conforme o quadro clínico:
RASS 0 a −2: meta padrão na maioria dos pacientes em VM. Paciente colaborativo, confortável, sem agitação.
RASS −3 a −4: sedação mais profunda para procedimentos, agitação refratária, síndrome de abstinência.
RASS −5 (exceção): indicado apenas em situações específicas:
Pacientes neurocríticos com hipertensão intracraniana refratária
Estado de mal epiléptico não-convulsivo ou crises convulsivas refratárias
SDRA grave com necessidade de bloqueio neuromuscular contínuo (P/F < 150)
Sedação profunda prolongada (RASS ≤ −3) aumenta risco de: delirium, fraqueza adquirida na UTI, VM prolongada, extubação tardia e maior mortalidade. Use sempre a menor sedação compatível com conforto e segurança.
Interromper (ou reduzir ao mínimo) a sedação toda manhã em pacientes elegíveis sedados há mais de 24 h. Avalie: nível de consciência, conforto, dor, agitação.
Contraindicações ao SAT: agitação grave com risco de autoextubação, convulsões ativas, hipertensão intracraniana, uso de bloqueador neuromuscular, IOT para procedimento com extubação iminente. O SAT associado ao TRE diário (SAT+SBT) reduz dias de VM e mortalidade.
Desmame e Extubação
O desmame é o processo de redução progressiva do suporte ventilatório. A extubação só deve ocorrer quando o paciente demonstrar capacidade de manter respiração espontânea com segurança.
Pré-requisitos clínicos (todos devem ser avaliados):
Causa da IOT resolvida ou controlada — não adianta extubar se a doença de base ainda não foi tratada.
Oxigenação adequada: SpO₂ ≥ 92–95% com FiO₂ ≤ 40–50% e PEEP ≤ 5–8 cmH₂O.
Nível de consciência satisfatório: paciente capaz de obedecer 4 de 4 comandos simples (abrir olhos, olhar para avaliador, apertar a mão, mostrar a língua). RASS 0 a −1.
Estabilidade hemodinâmica: sem vasopressores (ou dose mínima e em desmame). Ausência de febre significativa.
Balanço hídrico tendendo a negativo — paciente em balanço positivo acumula edema subglótico e de VA, dificultando extubação.
Sem bloqueio neuromuscular residual.
TRE — Teste de Respiração Espontânea:
Principal teste de prontidão para extubação. Consiste em submeter o paciente a respiração com suporte mínimo por 30–120 minutos e observar se ele tolera.
PSV 5–8 cmH₂O + PEEP 5 cmH₂O: o ventilador fornece pressão mínima de suporte. Avalia o trabalho muscular real sem retirar o tubo.
Tubo T (T-piece): paciente desconectado do ventilador e respirando em ar ambiente (ou O₂ via tubo em T). Nenhum suporte. Mais exigente — ideal se houver dúvida.
Critérios de falha do TRE (interromper imediatamente): SpO₂ < 90%, FR > 35 irpm por mais de 5 min, uso intenso de musculatura acessória, agitação/ansiedade intensa, PAS > 180 mmHg ou < 90 mmHg, FC > 140 ou variação > 20%, alteração do nível de consciência.
Tolerância ao TRE por 30–120 min sem critérios de falha = paciente extubável (se demais critérios satisfeitos).
Índice de Tobin (f/VT):
Avalia o padrão respiratório espontâneo. Reflete a eficiência: um paciente fraco tende a compensar com taquipneia e volumes pequenos (respiração rápida e superficial).
f / Vc = FR (irpm) ÷ Volume corrente — Vc (em litros)
≤ 105: padrão satisfatório — chance alta de extubação bem-sucedida.
> 105: padrão de falha — taquipneia com Vc pequeno, fadiga muscular provável.
Como calcular: conte a FR por 1 minuto em respiração espontânea; leia o Vc no monitor em litros (ex.: 380 mL = 0,38 L); divida FR ÷ Vc. Exemplo: FR=22, Vc=0,38 L → Tobin = 58 ✓
Cuff Leak Test (Teste de Escape do Cuff):
Avalia a presença de edema subglótico que poderia causar estridor e falha de extubação.
Como fazer: em VCV, registe o VT expirado com cuff inflado; deflate o cuff e meça o VT expirado por 6 ciclos; calcule a média dos 3 menores valores. Leak = VT inspirado − VT expirado médio (cuff deflado).
Leak > 110 mL ou > 15–24% do VT inspirado = passagem de ar adequada ao redor do tubo = baixo risco de estridor.
Leak < 110 mL (teste negativo) = cuff ocluindo totalmente = risco aumentado de laringismo/estridor pós-extubação. Considere corticoide IV 4–6 h antes da extubação ou adiamento.
Quando indicar: mulheres, crianças, IOT traumática, IOT prolongada (> 6 dias), pacientes que já tiveram estridor pós-extubação.
P0.1 — Pressão de Oclusão:
Pressão gerada pelos músculos respiratórios nos primeiros 100 ms após oclusão da via aérea. Mede o drive respiratório central sem interferência da mecânica pulmonar.
P0.1 normal: 1 – 3 cmH₂O
< 1 cmH₂O: drive baixo — risco de apneia pós-extubação ou hipoventilação.
1–3 cmH₂O: drive adequado — favorável à extubação.
> 3–4 cmH₂O: drive elevado — alto esforço, risco de fadiga e P-SILI; revisar causa.
Medido automaticamente por alguns ventiladores modernos; em outros, realiza-se oclusão de 100 ms e lê-se a pressão no visor.
Avaliação da tosse e capacidade de mobilizar secreções:
Tosse eficaz: pico de fluxo expiratório > 60 L/min durante tosse comandada (mínimo aceitável). Valores entre 60–160 L/min são limítrofes; > 160 L/min = tosse boa.
Paciente deve conseguir mobilizar secreções; aspiração frequente (> 2 vezes em 2 h) é sinal de falha de desmame por acúmulo de secreções.
Resumo: critérios para extubar. Causa de IOT resolvida + SpO₂ adequada com FiO₂ baixo + consciência satisfatória + hemodinâmica estável + balanço negativo + sem febre + Tobin ≤ 105 + tolerância do TRE por 30–120 min + tosse eficaz + P0.1 1–3 cmH₂O. Se alto risco de laringismo: cuff leak test antes da extubação.
Pressão do Cuff
O cuff é o balonete inflável ao redor do tubo orotraqueal (TOT) ou traqueostomia. Quando inflado adequadamente, sela o espaço entre o tubo e a parede traqueal, cumprindo duas funções essenciais:
Impede microaspiração de secreções subglóticas para a traqueia e pulmões (prevenção de PAV — pneumonia associada a VM)
Garante o volume corrente — ar não escapa pela via aérea superior durante a inspiração
Pressão alvo: 20 – 30 cmH₂O
< 20 cmH₂O: microaspiração, perda de volume corrente, vazamento audível — curva de volume mostra déficit (entalhe vertical ao final da expiração)
Como medir: cufômetro (manômetro de cuff) conectado ao balão-piloto. Verificar a cada 4–8 h e obrigatoriamente após: intubação, reposicionamento do paciente, mudança de decúbito, mobilização.
Sinais de cuff hipoinflado: alarme de volume expiratório baixo, queda vertical no final da curva de volume, borbulhamento/vocalização do paciente, Vt expirado < inspirado no monitor.